• Algemene informatie
• Algemene informatie: Diagnostiek & behandeling
• Algemene informatie: Assessment
• Algemene informatie: Voor en door patiënten
• Congressen
• Literatuur: Tijdschriften
• Meetinstrumenten
• Richtlijnen
• Stoornissen specifiek: Post-traumatische stressstoornis (PTSD)
• Stoornissen specifiek: Paniekstoornis met en zonder agorafobie
• Stoornissen specifiek: Sociale Angststoornis (SAD)
• Stoornissen specifiek: Sociale Angststoornis (SAD) - Literatuur
• Stoornissen specifiek: Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)
• Stoornissen specifiek: Obsessief-compulsieve stoornis (OCD of dwangstoornis)
• Stelling 4 ARCHIEF onder Angststoornissen (online vanaf 1/4 en 1/6/03)

Lees de reacties, de toelichting en het commentaar en reageer zelf ook!

Daniëlle Cath, redacteur van deze rubriek, poneerde begin april 2003 de vierde Psychiatrienet-stelling. Deze luidt als volgt:


Uit gedragsgenetisch onderzoek blijkt dat verschillen tussen mensen met name door genetische en individu-specifieke factoren worden verklaard.

Psychiater en patiënt verspillen dus hun tijd wanneer zij zich in de behandeling bezighouden met gezinsfactoren tijdens de opvoeding.


Hieronder vindt u: de reacties van bezoekers van Psychiatrienet.nl op deze stelling, de toelichting van Daniëlle Cath op haar stelling en haar commentaar op de ingezonden meningen.

U kunt overigens nog steeds op de stelling reageren. Klikt u dan hier voor uw reactie en vermeld 'reactie op stelling 4'.

Uw reactie wordt z.s.m. hieronder gepubliceerd. De redactie behoudt zich het recht voor inzendingen in te korten en/of te redigeren.


REACTIES VAN BEZOEKERS
Woensdag 16 april 2003, 20:23 uur
De stelling veronderstelt dat het niet de moeite waard is te investeren in achterliggende factoren, omdat deze niet te beïnvloeden zijn.

Vanuit welke hoek je de aandacht ook richt op de jou toevertrouwde cliënt, ontkomen aan het familiesysteem is onmogelijk. Je zou daarmee ook onrecht doen aan de vaak complexe achtergrond.

Tijdens en na de behandeling blijft de band met de familie toch bestaan. Zelfs King Lear uit het gelijknamige Shakespearedrama, ontkwam niet aan de onverbrekelijke band tussen ouders en kind.

De International Council of Nurses (ICN) heeft hieraan - ter gelegenheid van de International Nurses’ Day 2002 - een bijzonder thema besteed. Het lijkt me de moeite waard daarvan notitie te nemen.
Vergeet ook dit jaar op 12 mei de Verpleegkundigen niet op de dag van de Verpleging.
Ber Oomen, verpleegkundige

Dinsdag 8 april 2003, 9:15 uur
Een merkwaardige stelling. Niet waar er staat dat de verschillen tussen mensen met name door genetische en individu-specifieke factoren bepaald worden, maar wel wanneer daar met een schijn van logica aan gekoppeld wordt dat het dus geen zin heeft aandacht te besteden aan de gezins(opvoedings-)situatie.
Alsof uw patiënt niet tevens partner en ouder is, en kind of broer of zus. Je abstraheert wel heel erg van de werkelijkheid als je je patiënt zo los maakt van al waar hij of zij zo mee verknoopt is.

Als vertrouwensarts inzake kindermishandeling heb ik altijd vier hoofdstukken te bestuderen in mijn onderzoek naar aanleiding van een melding van een vermoeden van kindermishandeling, afgesloten met een laatste vijfde hoofdstuk: risicotaxatie, die een beschrijving van de risico's, een recidiefkansbepaling en een risicohantering inhoudt.
Die eerste vier hoofdstukken zijn: (1) de persoon(lijkheden) van de ouders en hun onderlinge relatie, (2) de ouder-kindrelatie, (3) het systeem (over meerdere generaties) en zijn contextuele inbedding, (4) bio-psycho-sociale status en ontwikkeling van het kind (de kinderen).

Al te vaak maak ik daarbij mee dat collega's die ik consulteer tijdens dat onderzoek, weinig meer weten van hun patiënten dan de klacht(geschiedenis) waarmee de patiënt zich meldde.
Waarom niet ons eigen professioneel-deskundige oordeel vormen zoals we het geleerd hebben volgens onze vakmethodiek; de klacht, het symptoom is niet meer dan de aanleiding.
Zo is kindermishandeling een symptoom van gezinspathologie. Onze academische opleiding is toch niet voor niets geweest.

'Klachtgericht werken' betekent toch niet dat we niet verder kijken dan de klacht en 'klant is koning' is toch meer een kreet uit de politiek en commercie dan uit de vakinhoudelijkheid van de dokter.
Een mens is geen mens als hij niet verknoopt is met anderen en als er nog sprake is van een gezin of familie, dan is die contextuele verknoping van wezenlijk belang als vader/moeder, kind of broer/zus. Daaraan voorbij kijken is in de regel methodisch onverantwoord.
P.M. Pollmann

Maandag 7 april 2003, 15:59 uur
Het eerste deel van de stelling geeft een door wetenschappelijk onderzoek verworven antwoord op de vraag: "Op grond van welke factoren kunnen verschillen tussen mensen worden verklaard?" Uit het onderzoek blijkt dat verschillen met name door genetische en individu-specifieke factoren worden verklaard.
Tegen dit deel van de stelling valt niet veel in te brengen en zie ik dan ook meer als een constatering die is gebaseerd op de uitkomsten van gedragsgenetisch onderzoek.

De ‘prikkel’ van de stelling bevindt zich volgens mij dan ook meer in het tweede deel van de stelling, met name waar door het woordje ‘dus’ in de eerste regel daarvan een rechtstreeks verband wordt gelegd tussen de uitkomst van het onderzoek en de verspilling van tijd wanneer tijdens de behandeling aandacht is voor gezinsfactoren tijdens de opvoeding.

Op de eerste plaats lijkt mij dat het puur aanwezig zijn van verschillen tussen mensen niet de reden is om psychiatrische hulp te zoeken. Iets wat ik slechts heb kunnen bedenken, is dat met de verschillen genoemd in het eerste deel van de stelling bedoeld wordt, dat de verschillen bestaan uit enerzijds mensen die wel en anderzijds mensen die geen psychiatrische hulp behoeven. Maar omdat ik dat niet lees, ga ik uit van de letterlijke weergave van het woord ‘verschillen’.

Op de tweede plaats blijkt uit het onderzoek dat de betreffende verschillen met name door genetische en individu-specifieke factoren worden verklaard. Dit betekent dat de verschillen niet uitsluitend daardoor worden verklaard. Er zal dus altijd rekening moeten worden gehouden met andere factoren, waaronder gezinsfactoren tijdens de opvoeding.

Het risico van onjuiste of onvolledige diagnose is mijns inziens te groot wanneer aan deze factoren structureel voorbij wordt gegaan. Pas dan is sprake van verspilling van tijd en een mogelijk ongewenst verbreken van hulpverleningscontacten.
Daarbij speelt mee dat voor het afnemen van een diepgaande anamnese het zowel in het belang van de patiënt als ook van de hulpverlener is, om over zoveel mogelijk informatie te beschikken.
Blijkt dit in een specifieke situatie niet noodzakelijk, dan kan dit achterwege worden gelaten. Het lijkt mij te risicovol om, zoals hier gesteld, gezinsfactoren tijdens de opvoeding per definitie niet in de behandeling te betrekken.
Hans Oud

Maandag 7 april 2003, 8:32 uur
Hier zien we dus weer een voorbeeld van hoe het zogenaamd 'evidence based' denken de psychiatrie reduceert van een zeer boeiend vak tot een zijtakje van de genetica.
Gelukkig leerde ik vroeger tijdens de biologielessen het simpele rekensommetje: fenotype = genotype + milieu.
Daarom blijf ik mij met veel plezier verdiepen in de voorgeschiedenis van de patiënt, met daarbij de vraag in gedachten: "Hoe is het nou zo gekomen?" Beantwoording van deze vraag geeft ook meer houvast aan de volgende vraag: "En wat kunnen we eraan gaan veranderen?"
Daarmee wil ik niet zeggen dat SSRI's voor mij taboe zijn bij angststoornissen, maar ik blijf toch graag het driesporenbeleid van de psycho-bio-sociale psychiatrie volgen.
Ridder Dijkshoorn, psychiater
GGZ Noordholland noord


TOELICHTING OP DE STELLING EN COMMENTAAR VAN DANIËLLE CATH OP DE INGEZONDEN MENINGEN
Dank voor de uitvoerige reacties op de door mij geponeerde stelling. De reacties kwamen recht uit de harten van de collega's, en dat is van groot belang. Een goede stimulans voor een reactie van mijn kant.

Natuurlijk zijn bevindingen uit epidemiologisch onderzoek niet zo maar in te passen in de behandeling van de individuele patiënt. Maar het is belangrijk om kwalitatief goed onderzoek niet te negeren, ook al komt het niet direct in onze kraam te pas omdat resultaten haaks staan op de dagelijkse behandelroutine.

Uit zeer omvangrijk tweelingonderzoek naar angst en depressie komt immers naar voren dat, wanneer de verschillen in angst en depressie, althans bij volwassenen, worden onderzocht, deze geheel verklaard worden vanuit enerzijds genetische verschillen, anderzijds vanuit verschillen in individu-specifieke factoren.

Hoe worden dit soort data verkregen? Met behulp van "modelfitting": verschillende modellen worden getoetst, en het best passende model wordt gekozen. Daarbij wordt gekeken naar genetische factoren, en naar twee soorten omgevingsfactoren, namelijk:
(1) die omgeving die door één-, respectievelijk twee-eiige tweelingen, of broers en zusters gedeeld wordt; waarvan uitgegaan wordt dat zij gelijk is voor kinderen binnen een gezin, en
(2) individu-specifieke omgevingsfactoren. Gedeelde omgeving omvat over het algemeen het gezin van herkomst, individu-specifieke omgeving, namelijk die omgevingsinvloeden die alleen het ene gezinslid meemaakt en het andere niet (bijvoorbeeld speciale vriendschappen, factoren in de klas).

Het is opmerkelijk dat het gezin van herkomst er niet toe lijkt te doen als het gaat om de verschillen in angst en depressie tussen mensen.

Deze bevinding geldt niet voor alle eigenschappen tussen mensen. IQ, bijvoorbeeld, staat voor het grootste gedeelte puur onder genetische invloed.

Verder lijkt deze bevinding mede af te hangen van de leeftijd waarop personen worden onderzocht. In het algemeen geldt dat de gezinsinvloed afneemt met de tijd / met toename van de leeftijd van de persoon. Mate van gehechtheid, bijvoorbeeld, (waarschijnlijk van groot belang voor een goede emotionele ontwikkeling), wanneer onderzocht bij kleine kinderen, staat onder belangrijke invloed van gezinsfactoren. In hoeverre deze invloed van gezinsachtergrond nog terug te vinden is bij gehechtheid in volwassenen is onduidelijker.

Ik had van de kant van de lezer van deze stelling kritische vragen verwacht over wat gedeelde omgeving inhoudt: bestaat er wel een gedeelde omgeving? Is de gezinsachtergrond eigenlijk wel gelijk voor broers en zusters binnen een gezin? Gaan ouders niet verschillend om met hun verschillende kinderen? Roepen de individuele gezinsleden op basis van hun individuele genetische make-up niet verschillende reacties in elkaar op?

Mijn stelling was in de eerste plaats ingegeven door onderzoek bij volwassenen. Tijdens behandeling van deze volwassenen wordt de invloed vanuit het gezin van herkomst er bijgehaald, ófwel om aan de patiënten een bevredigende verklaring te geven voor hun problemen, ófwel om - in inzichtgevende behandelingen - een gunstig effect te verkrijgen op de problemen zelf.

Ten aanzien van het eerste: er is Duits onderzoek geweest, waarbij op grond van het individuele levensverhaal van iedere patiënt een verklaringsmodel werd opgesteld voor hun problemen, waarin gezinsfactoren uitgebreid aan de orde kwamen.

Wat deden de onderzoekers vervolgens? De verschillende verklaringsmodellen die op grond van de individuele geschiedenissen waren opgesteld werden -natuurlijk in algemene termen geformuleerd - aan andere patiënten voorgelegd dan aan degenen over wie het ging. Het resultaat was dat:
(1) de patiënten tevreden waren over de aan hen gegeven uitleg, en
(2) dit stuivertje wisselen in levensgeschiedenissen geen enkel effect had op de uitkomst van de behandeling.

Wat zou dit kunnen betekenen?
Ten eerste dat al die hele specifieke levensgeschiedenissen misschien wel niet zo specifiek zijn als we telkens denken, ten tweede dat ze misschien überhaupt geen doorslaggevende rol spelen in de behandeling.

Is het misschien belangrijker dat een patiënt een verklaring te horen krijgt die hij geloofwaardig vindt, en waarin hij zich serieus genomen voelt dan dat er zo specifiek op die gezinsachtergrond ingegaan wordt?
Trouwens, inzichtgevende therapieën hebben geen grote staat van dienst wat betreft hun effectiviteit in de behandeling van angst en depressie. Cognitieve gedragstherapie en Interpersoonlijke psychotherapie zijn veruit te prefereren.

Voor kinderen is het gezin van herkomst natuurlijk meer van belang; dat je bij kindermishandeling naar gezinsfactoren kijkt lijkt me een open deur. Maar ook daar geldt: met toename van de leeftijd neemt die invloed af. Pubers, bijvoorbeeld, ondergaan veel invloed van hun peergroup. Er is bijvoorbeeld een duidelijke relatie gevonden tussen pesterijen op school en het later ontwikkelen van sociale fobie.

Laten we ons in behandelingen niet blind staren op invloeden vanuit het gezin van herkomst, maar vooral ook bestuderen welke factoren in het hier en nu bij de patiënt - als vriend, partner of ouder - in de relaties die hij er op dit moment al dan niet op nahoudt spelen.

Zoals een van de critici schreef: de mens is verknoopt met zijn omgeving, maar de relaties tussen mensen en eventuele daaruit voortvloeiende psychopathologie worden - zeker bij volwassenen - niet alleen gevormd vanuit de gezinsachtergrond, maar ook vanuit de huidige peergroup.

Mijn stelling is dan ook een hartenkreet om zo te werken, dat in de eerste plaats de relaties in het hier en nu onder de loep genomen worden. En wanneer een volwassen patiënt erg bezig blijft met het gezin van herkomst lijkt het zinvoller zich als hulpverlener af te vragen wat daar de reden voor is, in plaats van daar maar als vanzelfsprekend in mee te gaan; is er bijvoorbeeld geen peergroup opgebouwd? Hoe komt dat? Is dat niet het voornaamste probleem? En, tenslotte, hoe kom je er echt achter wat er aan de hand was? Hoeveel psychiaters nemen een hetero-anamnese af bij een broer of zus over het gezin van herkomst voordat zij hun beeld vormen? Wanneer u dat niet doet, hoe weet u dan in hoeverre de biografie bij de patiënt gekleurd is door zijn interpretatie?

Tenslotte, in antwoord op collega Dijkshoorn: ik zou zeggen: ga door met het uitpluizen van "hoe het zo gekomen is". Als u dan ook maar veel aandacht besteedt aan andere factoren dan het gezin van herkomst; wat voor vriendjes had uw patiënt bijvoorbeeld? Welke voor hem specifieke life-events waren er? Wat zijn genetische factoren? Wanneer u aan die aspecten te weinig aandacht besteedt heeft u een probleem in uw behandeling. Is een effectieve psychotherapie immers niet in wezen een vorm van gunstige gen-omgevingsinteractie?
Daniëlle Cath, 29 mei 2003


Wilt u reageren? Klik dan hier en laat ons uw mening weten!


Eerdere stellingen gemist? Klik hier voor het overzicht van alle eerder geponeerde stellingen.
De huidige stelling vindt u op de homepage, onder Nieuw(s).